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＊肝機能を治療中、もしくは肝機能障害はありますか。	はいいいえ
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＊今までに、薬や化粧品等でアレルギー症状や副作用はありましたか。	はいいいえ
＊現在、血圧を下げる薬を服用していますか。	はいいいえ
＊近々（１～２年以内）に妊娠活動を行う予定はありますか。	はいいいえ
＊うつ病、又はうつ状態と診断されたことはありますか。	はいいいえ
現在治療中の病気がある場合は病名をご入力ください
＊現在の毛髪状況（AGA進み予想）を該当する数字からお選びください。
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